東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程 “5?19”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

 

日前，《東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程 “5•19”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告》經(jīng)縣政府批復(fù)?，F(xiàn)予公布。

東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程“5·19”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2016年5月19日上午9時(shí)40分左右，湖北省水總水利水電建設(shè)股份有限公司承建的東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理（二期）工程（1標(biāo)）0+900段護(hù)坡工地上，發(fā)生一起物體打擊事故，一名施工人員經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日上午10時(shí)40分死亡。

5月19日上午10時(shí)41分左右，縣安全監(jiān)管局接到建設(shè)單位事故報(bào)告后，立即敦促相關(guān)部門調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況，指導(dǎo)、組織事故救援和善后處置工作，同時(shí)將事故快報(bào)至縣委、縣政府和市安全監(jiān)管局。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號(hào)）規(guī)定，5月25日，縣安全監(jiān)管局牽頭成立了由縣監(jiān)察、公安、工會(huì)和水務(wù)等部門負(fù)責(zé)同志組成的東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程“5·19”死亡事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)了縣檢察院派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，在綜合分析的基礎(chǔ)上，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、對(duì)事故的性質(zhì)和事故責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，并提出對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位及工程概況

湖北省水總水利水電建設(shè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱湖北水總建設(shè)股份公司）位于武漢市硚口區(qū)建一路51號(hào)，注冊(cè)成立于2003年12月23日，法人代表李建林。湖北水總建設(shè)股份公司具有國(guó)外工程承包和國(guó)外經(jīng)濟(jì)技術(shù)合作業(yè)務(wù)的水利水電工程施工總承包一級(jí)資質(zhì)，該公司于2005年12月取得原湖北省建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，2013年12月16日經(jīng)湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳審查，準(zhǔn)予該企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》延期至2016年12月16日。東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理及防洪治理工程由浙江廣川工程咨詢有限公司設(shè)計(jì)，建設(shè)單位為東至縣中小河流治理工程建設(shè)管理局，2015年3月2日，東至縣中小河流治理工程建設(shè)管理局與湖北水總建設(shè)股份公司簽訂了合同協(xié)議書，主要包括梅城河0+400-0+830、1+230-1+430、1+660-2+707河道拓寬及堤防加固，梅城河1+660-2+020、2+160-2+707護(hù)坡，涵洞拆建，周村河治理，堰壩、暗涵、堤頂?shù)缆饭こ痰冉ㄔO(shè)任務(wù)，工程合同價(jià)款971.268萬(wàn)元。合同協(xié)議開工日期為2015年3月10日，竣工日期2015年12月31日，計(jì)劃工期296天，項(xiàng)目經(jīng)理張勇，項(xiàng)目部專職安全員朱靜波。2015年9月1日，建設(shè)單位簽發(fā)了工程開工報(bào)告。該工程委托池州市九華工程咨詢有限公司對(duì)該工程實(shí)施監(jiān)理，項(xiàng)目總監(jiān)王勁松，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理張劍軍。

二、事故經(jīng)過及搶救過程

（一）事故時(shí)間

2016年5月19日上午9時(shí)40分左右。

（二）事故地點(diǎn)

東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理（二期）工程（1標(biāo)）0+900段護(hù)坡工地。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年5月19日上午9點(diǎn)左右，湖北水總建設(shè)股份公司東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理（二期）工程（1標(biāo)）項(xiàng)目部兼職安全員賀克誠(chéng)指派班組長(zhǎng)鄭安柱牽頭負(fù)責(zé)0+900段護(hù)坡水泥制連鎖預(yù)制塊（長(zhǎng)50cm＊寬40cm;重約50kg）鋪設(shè)工作。鄭安柱安排儲(chǔ)校武駕駛無(wú)自卸功能的皖H54115三輪車運(yùn)輸預(yù)制塊，劉柏林、劉同銀、劉同舜和劉會(huì)宴（均為岳西縣人）負(fù)責(zé)預(yù)制塊鋪設(shè)，其本人負(fù)責(zé)檢查預(yù)制塊施工縫間距與鋪設(shè)質(zhì)量。9點(diǎn)40分左右，儲(chǔ)校武運(yùn)來(lái)一車預(yù)制塊停至事發(fā)河堤上（由于河堤路基松軟，致使三輪車向堤內(nèi)一側(cè)傾斜），劉會(huì)宴站在三輪車下方河提坡面上協(xié)助卸貨過程中（車廂距離地面高約1米），不慎被車上滑落的預(yù)制塊撞倒并擊中頭部和左胸等處。鄭安柱發(fā)現(xiàn)劉會(huì)宴被撞倒后，立即跑過去將劉會(huì)宴抱起倚靠在懷里，并問其傷得怎么樣，劉會(huì)宴搖搖手說(shuō)不要緊。鄭安柱安排劉柏林、儲(chǔ)校武趕快撥打“120”急救電話，9時(shí)50分左右，縣中醫(yī)院“120”救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員迅速將劉會(huì)宴抬上救護(hù)車于9時(shí)58分接入縣中醫(yī)院急診科急救，由于傷勢(shì)嚴(yán)重（bp測(cè)不出、呼吸微弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、鼻腔出血、左胸部小片狀淤血、雙上肢多處擦傷），10時(shí)05分被抬入搶救室經(jīng)搶救無(wú)效于10點(diǎn)40分左右宣布臨床死亡。

事故發(fā)生后，項(xiàng)目部立即向建設(shè)單位和湖北水總建設(shè)股份公司報(bào)告了事故情況。5月20日，湖北水總建設(shè)股份公司總經(jīng)濟(jì)師、安徽分公司總經(jīng)理姚國(guó)法等先后趕赴東至處置事故善后相關(guān)事宜，并積極配合事故調(diào)查。5月21日，湖北水總建設(shè)股份公司與劉會(huì)宴家屬達(dá)成死亡賠償協(xié)議，共一次性支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)和撫恤金等40.8萬(wàn)元，事故未造成嚴(yán)重社會(huì)負(fù)面影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

這起事故造成1人死亡，死者劉會(huì)宴，男，67歲，安徽省安慶市岳西縣毛尖山鄉(xiāng)人，生前系東至縣堯渡河老橋至赤頭閘段河道治理工程1標(biāo)段臨時(shí)工。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約63萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

劉會(huì)宴安全意識(shí)不強(qiáng)，不能正確判斷和分析所處工作環(huán)境的不安全因素，未能系統(tǒng)掌握安全搬卸預(yù)制塊的有效方法，在操作過程中不慎被車上滑落的預(yù)制塊撞倒致其頭部和左胸等處受到重創(chuàng)。加之劉某年齡偏大，生前有冠心病、高血壓病史，身體素質(zhì)不高。

2、間接原因

（1）事故發(fā)生單位未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全培訓(xùn)教育不到位，未能有效督促項(xiàng)目部安全管理人員對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除施工現(xiàn)場(chǎng)和預(yù)制塊搬卸作業(yè)過程中存在的安全隱患。

（2）事故發(fā)生單位違反了相關(guān)勞動(dòng)用工年齡限制性規(guī)定，未有效落實(shí)安全文明施工保證措施，施工現(xiàn)場(chǎng)封閉圍擋設(shè)施不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置醒目、規(guī)范的安全警示標(biāo)志，未制定并落實(shí)施工區(qū)域臨時(shí)交通導(dǎo)行或布控方案，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效管控。

（3）監(jiān)理單位未能切實(shí)履行安全監(jiān)理職責(zé)，對(duì)事故工程項(xiàng)目未能實(shí)施有效監(jiān)理。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是由于事故發(fā)生單位主體責(zé)任未有效落實(shí)，安全培訓(xùn)教育不到位，疏于施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理等原因造成的一起物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）劉會(huì)宴安全意識(shí)淡薄，不能正確判斷所處環(huán)境的不安全因素，缺乏防范事故能力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，免予追究。

（二）湖北水總建設(shè)股份公司未能嚴(yán)格落實(shí)本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制度；未能有效組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握安全操作技能；未在有較大危險(xiǎn)因素的施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置明顯并符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的安全警示標(biāo)志；未有效建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對(duì)建設(shè)工程的施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行有效封閉圍擋，嚴(yán)格落實(shí)安全文明施工保證措施。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款、第三十二條、第三十八條第一款和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條第一款、第三十條第三款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣安全監(jiān)管局處以20萬(wàn)元人民幣的罰款。

（三）湖北水總建設(shè)股份公司法定代表人李建林作為公司主要負(fù)責(zé)人，未能有效建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未能有效組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣安全監(jiān)管局處以2.16萬(wàn)元人民幣的罰款。

（四）湖北水總建設(shè)股份公司分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人張四明、安徽分公司總經(jīng)理姚國(guó)發(fā)、項(xiàng)目經(jīng)理張勇、項(xiàng)目部專職安全員朱靜波作為公司安全生產(chǎn)管理人員未能有效組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未能對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，責(zé)令湖北水總建設(shè)股份公司依據(jù)公司的有關(guān)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度對(duì)上述人員給予嚴(yán)肅處理。

六、事故防范和整改措施

為認(rèn)真吸取這起事故教訓(xùn)，避免類似事故的再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下整改建議及防范措施：

（一）湖北水總建設(shè)股份公司作為工程施工單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善企業(yè)“五落實(shí)五到位”責(zé)任體系，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理尤其是施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，防范各類事故發(fā)生。

（二）縣中小河流治理工程建設(shè)管理局作為工程建設(shè)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促施工單位、監(jiān)理單位切實(shí)履行好合同約定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（三）池州市九華工程咨詢有限公司作為工程監(jiān)理單位要切實(shí)履行建設(shè)工程的安全監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)依法實(shí)施監(jiān)理，嚴(yán)格督促施工單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施。

（四）縣水務(wù)局作為水利建設(shè)行業(yè)監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)安全生產(chǎn)事故快報(bào)工作，建立完善快速反應(yīng)、運(yùn)行有序的事故信息處置工作機(jī)制，嚴(yán)格事故報(bào)告內(nèi)容和報(bào)告程序；切實(shí)加大在建工程監(jiān)督檢查力度，監(jiān)督工程建設(shè)、施工和監(jiān)理單位依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工程建設(shè)各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)全縣水利建設(shè)行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。